De positie van de FONA-commissie

Werpt het bestaan van Fouten- en Ongevallencommissies vruchten af? ‘Deels kun je daar alleen maar over speculeren; het kan zijn dat er een preventieve werking van uitgaat: weten dat er een procedure kan volgen maakt sommige mensen misschien iets zorgvuldiger, en wie al eerder met de commissie in aanraking is geweest kijkt een volgende keer wel uit een patiënt de huid vol te schelden. Hoeveel er onder de tafel blijft liggen is onmogelijk te zeggen, je kunt er hooguit hopen dat de sociale contrôle in een groot academisch ziekenhuis excessen voorkomt.’ Liesbeth Koenen zet de zaken rond FONA-commissies op een rijtje.

De roep uit de jaren zeventig om een stem en rechten voor de meest uiteenlopende bevolkingsgroepen klinkt in het huidige decennium op allerlei manieren na. Veel van de geopperde ideeën uit die tijd zijn de afgelopen jaren in de een of andere vorm in de wet opgenomen (denk bijvoorbeeld aan de ‘wet gelijke rechten’ en de abortuswet), sommige zijn alweer uit het zicht verdwenen, en aan andere wordt nog gewerkt.

Een van de groepen die indertijd voor een betere positie streden bestond uit (ex-)patiënten. En aangezien vrijwel iedereen wel eens met een dokter in aanraking komt ging het om de belangen van een enorm aantal mensen. De voornaamste klacht die geuit werd was tweeledig: patiënten hadden over het algemeen te weinig inzicht in wat doktoren deden, en dat zorgde er te vaak voor dat het zien van een witte jas een verlammende uitwerking had op degene die met een kwaal de spreekkamer of het ziekenhuis binnenkwam. Er moest meer betere voorlichting komen, die de patiënt ‘mondig’ moest maken. Daarnaast moesten doktoren en hun verrichtingen beter controleerbaar worden.

De gevolgen van deze emancipatiebeweging werden tamelijk snel zichtbaar: op de televisie verscheen Aart Gisolf om het volk voor te lichten, veel dokters lieten ineens hun witte jas thuis en bij steeds meer geneesmiddelen zat er een bijsluiter in de verpakking. In dit klimaat werd er in 1974 een studiecommissie opgericht die het begrip FONA-commissie introduceerde.

FONA is de afkorting van Fouten, Ongevallen, en Near Accidents (bijna-ongelukken) en de bedoeling van de studiecommissie was dat alle ziekenhuizen een FONA-commissie zouden krijgen waar artsen en verplegend personeel fouten en dergelijke zouden moeten melden en waar patiënten een klacht konden indienen.

Iets dergelijks bestond immers niet, en een verzamelpunt voor alles wat er mis kan gaan in een ziekenhuis zou het gemakkelijker maken maatregelen te treffen om de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren. Voor patiënten zou de drempel om een klacht te uiten lager worden als daartoe binnen het ziekenhuis een mogelijkheid bestond. De studiecommissie die dat alles bedacht bestond uit vertegenwoordigers van verschillende organisaties: de Federatie van Verenigingen van Verpleegkundigen, de Geneeskundige Vereniging tot bevordering van het Ziekenhuiswezen, de Landelijke Specialisten Vereniging en de Nationale Ziekenhuisraad. Een op het oog tamelijk breed gezelschap, zij het dat ‘niet-medische’organisaties ontbraken.

PIONIERSFUNKTIE

In 1976 was het AZL een van de eerste ziekenhuizen die de aanbevelingen van de studiecommissie in de praktijk bracht. Dat het daarmee aan een behoefte voldeed mag wel blijken uit het feit dat er ook uit hele andere ziekenhuizen klachten van patiënten binnenkwamen, waar de commissie natuurlijk niets mee kon doen.

Achteraf blijkt Leiden een pioniersfunctie vervuld te hebben: sinds november 1984 mag een ziekenhuis zich pas ziekenhuis noemen als het de een of andere FONA-commissie (van overheidswege liever Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg of kortweg Meldingscommissie genoemd) binnen zijn muren huisvest. Hoe die commissie er precies uit moet zien vertelt de wet niet, noch bestaat er een controlerende instantie die een oordeel over de activiteiten en bevindingen van de commissies moet uitspreken. Het staat ziekenhuizen helemaal vrij zelf te beslissen hoeveel ze over hun invulling en uitwerking van dit wettelijke voorschrift naar buiten brengen.

Wat is nu de gang van zaken in het AZL? In de afgelopen tien jaar zijn de samenstelling en de werkwijze van de FONA-commissie nauwelijks veranderd. Dat betekent dat een klacht van een patiënt of een interne melding van verpleging of artsen altijd terecht komt bij: twee leden van de medische staf (door diezelfde staf aangewezen), de directeur Verpleging, een buitenstaander in de vorm van een jurist en de medisch directeur van het ziekenhuis.

 Zij vormen samen de FONA-commissie en moeten beoordelen of een klacht gegrond is of niet, en of het bij een interne melding om een fout, een ongeval, een bijna-ongeval of een complicatie gaat.

BRIEF OF CONFRONTATIE

De procedure is alsvolgt: zowel klachten als meldingen moeten schriftelijk ingediend worden (de secretaris van de commissie is bereid te helpen bij het opstellen van de brief). Bij een klacht krijgt de betrokken afdeling vervolgens twee weken de tijd om commentaar te geven. Bij de eerstvolgende vergadering (er is er minimaal een per twee weken) bekijkt de commissie of dat commentaar voldoende informatie geeft om een oordeel over de klacht te kunnen uitspreken.

Is dat niet het geval dan wordt opnieuw contact met de afdeling gezocht. In ongeveer de helft van de gevallen blijkt dat nodig te zijn, de andere helft van de klachten wordt direct onderverdeeld in ‘gegrond’, ‘ongegrond’ of ‘twijfelachtig’.

Gaat het om niet al te grote zaken (bijvoorbeeld een arts die een patiënt onheus heeft toegesproken) dan krijgen de betrokkenen een brief met de bevindingen van de commissie. Bij grotere zaken (de patiënt vindt dat hij een verkeerde behandeling heeft ondergaan) gaat men meestal over tot een confrontatie van de partijen in het bijzijn van de commissie.

Het effect van een gesprek waarin dingen verhelderd kunnen worden en ieder het zijne kan zeggen blijkt groot: meestal is dit het eindstadium van de klachtenprocedure. Worden de partijen het niet eens dan kan de klager natuurlijk altijd nog een advocaat of de Inspectie van Volksgezondheid verdere stappen laten nemen.

Bij meldingen wordt min of meer dezelfde weg gevolgd: ook daar wordt de betrokken afdeling(en) om commentaar gevraagd en worden de meeste zaken schriftelijk afgehandeld. Overigens is er binnen de afdeling vaak al een besprekingsronde in de trant van ‘Is dit iets voor de commissie?’ voorafgegaan aan de melding, als die tenminste niet een simpele uit zijn bed gevallen patiënt betreft. De commissie blijkt ook een coördinerende functie te hebben: wanneer een patiënt op verschillende afdelingen behandeld is blijkt het soms moeilijk precies te zien waar er iets fout is gegaan. De commissie praat dan met iedereen, zet de zaken op een rijtje en kan vervolgens een oordeel uitspreken.

Is er een fout gemaakt dan is er grofweg gezegd iets gedaan of nagelaten waarvan voorzien kon worden dat het een patiënt schade toe kon brengen, bij een ongeval is er iets onvoorziens gebeurd.

Een voorbeeld van een fout is een gaasje dat in de patiënt is blijven zitten, gaat er iets mis omdat de apparatuur het begeeft dan is er meestal sprake van een ongeval. Een complicatie is eigenlijk een soort ongeval: het gaat daarbij om dingen waarvan bekend is dat ze eens in de zoveel keer voorkomen bij het uitvoeren van een verrichting, maar waarvan niet te voorspellen valt waar en wanneer dat zal gebeuren. Degene die de patiënt behandelt moet dat risico wel mee hebben laten wegen bij de beslissing om iemand bijvoorbeeld te opereren.

Het klassieke voorbeeld van een complicatie is natuurlijk een ontsteking die optreedt na een operatie, maar het kan ook gaan om het per ongeluk opensnijden van een belangrijk bloedvat: iedereen die vaak opereert overkomt dat wel eens.

Deze indeling heeft tot gevolg dat het nog wel eens wil voorkomen dat een afdeling een fout meldt, maar dat de FONA-commissie besluit dat het een complicatie is. Het begrip ‘near-accident’ blijkt nauwelijks te leven: er komt vrijwel nooit een melding van zo’n bijna-ongeluk binnen. Blijkbaar overheerst in die gevallen de opluchting dat het allemaal nog goed afgelopen is en heeft niemand zin daar nog eens mee naar een commissie te lopen.

HINDERPAAL

De verhouding tussen klachten van patiënten en meldingen van het personeel is al jarenlang ongeveer gelijk: er zijn ongeveer drie maal zoveel meldingen als klachten.

In 1985 bijvoorbeeld werden er 60 klachten behandeld (waarvan er 23 gegrond, 18 ongegrond en 19 twijfelachtig bleken) en 169 interne meldingen (merendeels ongevallen). Vergeleken met de beginperiode van de FONA-commissie is het aantal meldingen inmiddels wel verdubbeld, maar de explosieve groei van klachten die verwacht werd is uitgebleven.

De reden daarvoor is niet helemaal duidelijk. Waarschijnlijk is het moeten schrijven van een brief en het volgen van een officiële procedure toch voor heel veel mensen een hinderpaal, en anderzijds zullen artsen en verplegend personeel misschien meer gewend zijn geraakt aan mondiger patiënten, waardoor veel zaken ter plekke naar tevredenheid afgehandeld kunnen worden. Een uitleg in begrijpelijke bewoordingen kan wonderen doen en zo een klacht voorkomen.

Daarnaast zullen nog steeds teveel mensen een heilig ontzag hebben voor ‘de dokter’ en het niet in hun hoofd halen te gaan klagen over een onheuse bejegening of een verkeerde behandeling.

Werpt het bestaan van de FONA-commissie nu ook vruchten af? Deels kun je daar alleen maar over speculeren: het kan zijn dat dat er een preventieve werking vanuit gaat: weten dat er een procedure kan volgen maakt sommige mensen misschien iets zorgvuldiger, en wie al eerder met de commissie in aanraking is geweest kijkt een volgende keer wel uit een patiënt de huid vol te schelden. Hoeveel er onder tafel blijft liggen is onmogelijk te zeggen, je kunt hooguit hopen dat de sociale controle in een groot academisch ziekenhuis excessen voorkomt.

Daarnaast leveren de onderzoeksresultaten van de commissie regelmatig nieuwe of andere maatregelen op. Vallen er teveel mensen uit hun bed (dat is al jaren de grootste groep meldingen die binnenkomt) dan moet er gekeken worden of degenen die een bepaald medicijn toegediend krijgen misschien vastgebonden moeten worden.

Het relatief forse aantal meldingen over verkeerde medicatie heeft ertoe geleid dat er nu geen enkel medicijn meer gegeven mag worden zonder dat daar een recept voor uitgeschreven is. Bovendien is er een richtlijn gekomen voor het toedienen van antibiotica voor een ernstige operatie, omdat daar onduidelijkheid over bestond.

Het uitvaardigen van een richtlijn kan dan tot gevolg hebben dat iets wat eerst als een ongeval beschouwd werd nu een fout is geworden: wie zich niet aan de regels houdt zit fout. Of de melding dat een assistent neergeslagen was door de dronken echtgenoot van een patiënt nog nieuwe maatregelen tot gevolg heeft gehad weet ik niet. Je kunt ook niet alles voorkomen in een ziekenhuis waar jaarlijks meer dan twee miljoen verrichtingen worden gedaan. Feitelijk is het percentage fouten of ongevallen dat blijvend ernstig letsel veroorzaakt ongelooflijk klein: dat gebeurt maar bij enkele mensen per jaar.

Al met al mag dus zondermeer geconcludeerd worden dat de FONA-commissie positieve effecten heeft, maar toch kleven er wat merkwaardige aspecten aan de meldingscommissies als verschijnsel. Wat zou er nu bijvoorbeeld meer voor de hand liggen dan alle bevindingen van alle commissies in het land te bundelen om te kijken of daar misschien algemene patronen in te ontdekken zijn? Zoals de zaak nu geregeld is kan geen enkel ziekenhuis leren van de fouten van een ander.

De angst om de spreekwoordelijke vuile was buiten te hangen is enorm. Gevolg is dat het nu allemaal een volstrekt interne aangelegenheid blijft. Het AZL heeft dan misschien toevallig een buitenstaander in zijn FONA-commissie, maar geen enkel ziekenhuis is verplicht het ook zo te doen. Bovendien kan een van de leden van de commissie persoonlijk betrokken zijn bij een klacht of een melding, er is alleen een soort gentlemen’s-agreement dat zo iemand zich dan tijdelijk terugtrekt. En de commissie als geheel heeft per definitie alleen maar baat bij het hoog houden van de naam van het ziekenhuis: zaken intern regelen en afdoen als een ongeval of een complicatie biedt dus voordelen.

De enige reden voor een wettelijke maatregel die geheel naar eigen goeddunken ingevuld mag worden is angst van de wetgever dat de ‘meldingsbereidheid’ binnen de ziekenhuizen terug zou lopen tot praktisch nul. Ook de Inspectie van Volksgezondheid (bij monde van de Hoofdinspecteur Intramurale zorg, de heer Frijland) heeft daar alle begrip voor, al zouden ze daar toch wel graag zien dat alle meldingscommissies hun jaarverslag opstuurden, iets waar ze op dit moment niet toe gedwongen kunnen worden. Nu geeft niemand graag een fout toe, maar de enorme omzichtigheid en het begrip waarmee de meldingscommissies door alle betrokkenen omkleed worden zouden binnen geen enkele andere beroepsgroep denkbaar zijn.

BOOS HET AZL BELLEN

Het enige ziekenhuis dat ooit in de vorm van persbulletins met cijfers over de FONA-commissie naar buiten is getreden is het AZL. Het besluit daarmee op te houden werd voor een goed deel ingegeven door alle telefoontjes en brieven die van andere ziekenhuizen kwamen omdat ze daar naar hun zin veel te veel vragen kregen a la ‘Waarom publiceren jullie je cijfers niet? Hebben jullie soms iets te verbergen?’. In welke bedrijfstak vind je zoveel collegialiteit? Overigens doet ‘boos het AZL bellen’ het ergste vermoeden voor de desbetreffende ziekenhuizen.

Wat is er tegen het publiceren van anonieme en desnoods nog anderszins onherkenbaar gemaakte gegevens? Als iedereen dat zou doen dan zou ook de pers een wat genuanceerder beeld kunnen krijgen. Dat laatste zou dan weer Telegraafkoppen als VERKEERDE DIAGNOSE DIKWIJLS DODELIJK, en kranteartikelen die uitsluitend de situatie in het AZL belichten kunnen tegengaan.

Over de toekomst van de Meldingscommissies is niet veel te zeggen op het moment. Veel zal afhangen van de nieuwe wet patiëntenrechten waaraan gewerkt wordt. Een van de dingen die daar in ieder geval in opgenomen wordt is het klachtrecht.

Er schijnen plannen te zijn patiënten verregaande rechten te verlenen zoals het inzien van hun status waarbij ze dan zelf dingen mogen schrappen of toevoegen. Dat lijkt op het eerste gezicht nu wel weer het andere uiterste. De angst voor ‘Amerikaanse toestanden’ waarbij patiënten geld kunnen claimen voor geleden schade giert begrijpelijkerwijs al door de ziekenhuizen. Een dergelijke wet zal de ‘FONA-cultuur’ (dat wil zeggen: de bereidwilligheid fouten en ongevallen te melden) zeker geen goed doen. En daar is niemand bij gebaat.